臨床工学技士問題表示
臨床工学技士国家試験
解説
補助循環デバイスの基本を整理すると、IABPのバルーンは弓部ではなく左鎖骨下動脈分岐直下の胸部下行大動脈に留置する。PCPS(V-A ECMO)は経皮的に大腿動静脈から導入でき、通常は局所麻酔で可能で全身麻酔は必須でない。V-A ECMOは大動脈へ逆行性送血を行うため左室後負荷をむしろ増大させ得る。補助人工心臓(VAD)は臨床的には左心補助(LVAD)が圧倒的に多く、右心補助は限られる。現在主流の植込み型LVADでは左室心尖部からの脱血(吸入)方式が一般的で、左房脱血よりも左室脱血タイプが多い。以上より正しい記述は5である。
選択肢別解説
誤り。IABPのバルーン先端は左鎖骨下動脈分岐直下の胸部下行大動脈に位置させる(下端は腎動脈分岐より近位)。弓部大動脈に留置するわけではない。
誤り。PCPS(経皮的心肺補助、V-A ECMO)は大腿動静脈の穿刺によりベッドサイドで導入可能で、通常は局所麻酔で実施できる。全身麻酔は必須ではない。
誤り。PCPS(V-A ECMO)は動脈側へ逆行性に送血するため、左室の拍出に対する後負荷を増加させうる。左室拡張や肺うっ血を来す場合があり、必要に応じてIABPやImpella等でアンローディングを併用する。
誤り。補助人工心臓の臨床使用は左心補助(LVAD)が主流である。右心補助(RVAD)は特定状況で用いられるが頻度は少ない。
正しい。現行主流の植込み型LVADでは左室心尖部からの脱血(吸入)方式が一般的で、高流量が得やすい。左房脱血よりも左室脱血タイプが多い。
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解説
誤りの組合せは「心臓ペースメーカ — 熱傷」。ペースメーカの出力はパルス電圧が数V、電流が数mA、パルス幅が数百µs〜1ms程度で、1拍あたりのエネルギーは極めて小さく、組織に臨床的な熱傷を生じさせる水準ではない。これに対し、超音波凝固切開装置では先端周囲でキャビテーションが生じ得る、電気メスは高周波電流による電磁障害を引き起こし得る、人工呼吸器は過大な圧や容量により圧損傷(気胸など)を来し得る、高気圧治療装置は減圧を急ぐと減圧症を誘発し得る、いずれも妥当なリスクである。
選択肢別解説
超音波凝固切開装置は数十kHzの機械振動で組織を凝固・切開する。高い音響エネルギーが液体中で作用すると先端周囲でキャビテーション(気泡の生成・崩壊)が生じ、組織損傷や微小出血の一因となり得るため、組合せは適切。
電気メスは数百kHz〜数MHzの高周波電流を用い、機器・配線・空間結合を通じて電磁ノイズを発生させる。心電図モニタの飽和やアラーム誤作動、植込み機器の誤作動など電磁障害の原因となるため、組合せは適切。
人工呼吸器で過大な一回換気量や高い気道内圧、低い呼気終末陽圧管理不良などは肺胞の過伸展を招き、気胸や縦隔気腫などの圧損傷(バロトラウマ)を起こし得る。したがって組合せは適切。
心臓ペースメーカの刺激出力はパルス電圧がおおむね1〜10V、電流が数mA、パルス幅が約0.2〜1ms程度で、1拍あたりのエネルギーはごく小さい。通常の作動で組織の熱傷を生じることは想定されないため、「熱傷」との組合せは不適切(本問の誤り)。なお電気メスやMRIなど外部エネルギー併用時にリード先端の加熱が問題となるのは別の事象である。
高気圧治療装置は加圧・減圧を管理するが、減圧を急ぐと体内で気泡が発生し減圧症を誘発し得る。適切なプロトコルでは緩徐な減圧を行う必要があり、減圧症は管理不良時の代表的リスクである。組合せは適切。
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解説
守秘義務は臨床工学技士法第40条で、臨床工学技士は正当な理由なく業務上知り得た人の秘密を漏らしてはならず、資格を失った後も同様であると定められている。また、これに違反した者は同法第47条により50万円以下の罰金に処せられる。守秘義務は個々の臨床工学技士に課せられた法的義務であり、医師の指示の有無や患者からの申し出の有無によって発生や消滅が左右されるものではない。正当な理由の例としては、法令に基づく情報提供、本人の同意、公衆衛生上の必要や生命・身体の保護などが挙げられる。以上より、本問では1と5が正しく、2・3・4は誤りである。
選択肢別解説
正しい。臨床工学技士法第47条(罰則)により、守秘義務(第40条)に違反した者は50万円以下の罰金に処せられる。従って、守秘義務違反者が罰金の対象となるという記述は適切である。
誤り。守秘義務は臨床工学技士法第40条により臨床工学技士個人に課せられた法的義務であり、医師の指示で解除・緩和される性質のものではない。医師からの指示があっても、法令上の正当な理由がない限り秘密を漏らすことはできない。
誤り。守秘義務は業務上知り得た秘密すべてに対して法により当然に発生するもので、患者からの申し出の有無に依存しない(臨床工学技士法第40条)。
誤り。臨床工学技士法第40条には「臨床工学技士でなくなった後においても、同様とする」と規定されており、資格喪失後も守秘義務は継続する。
正しい。臨床工学技士法第40条の規定そのものであり、正当な理由がない限り業務上知り得た人の秘密を他に漏らしてはならない。正当な理由の例としては法令に基づく届出・提供、本人の同意、生命・身体の保護などが該当する。
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解説
体外循環の安全運用に関する基本事項の確認問題。カニュレーションは出血や血圧低下へ即応できるよう送血(大動脈)を先に挿入し、その後に脱血(静脈)を挿入するのが一般的である。大動脈遮断の施行・解除時はいずれも一過性に送血流量を下げて大動脈圧を低め、血管壁損傷や塞栓の危険を減らす。遠心ポンプは回転数一定でも血液粘性や前後負荷で流量が変化するため、復温により粘性が低下すると同一回転数で流量は増加する。停止時は逆流・サイフォンを防ぐ目的で送血・脱血の両回路を遮断してからポンプを停止する。したがって正しいのは選択肢4。
選択肢別解説
誤り。一般には送血カニューレ(大動脈)を先に挿入して、必要時に充填液の送血や血圧維持が可能な体制を確保してから、脱血カニューレ(静脈)を挿入する。先に脱血カニューレを挿入すると、出血・静脈還流低下に伴う血圧低下へ対応しにくい。
誤り。大動脈遮断時は大動脈圧を下げて壁負荷や塞栓リスクを減らすため、一時的に送血流量を低下(場合により一時停止)させてから遮断する。増加は不適切。
誤り。遮断解除時も塞栓・過灌流・大動脈壁損傷を避けるため、一時的に送血流量を低下させてから徐々に再灌流させる。増加は不適切。
正しい。遠心ポンプの流量は回転数一定でも血液粘性や前後負荷に依存する。復温で血液粘性が低下すると、同一回転数・同一後負荷条件下でポンプの作動点が高流量側へ移り、実流量は増加する。
誤り。遠心ポンプでは回転を止めると回路内で逆流やサイフォン現象が起こり得るため、ポンプ停止前に送血・脱血の両側回路を確実にクランプして逆流を防止してから停止する。脱血側のみのクランプでは不十分。
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