臨床工学技士問題表示
臨床工学技士国家試験
解説
人工心肺下では、体温管理や血液希釈などによって血液の物性や酸素運搬能が変化する。低体温では気体(酸素)の溶解度は増えるため、血漿中に物理的に溶け込む酸素量は温度低下で増加する。一方、ヘモグロビンの酸素解離曲線は左方移動し(P50低下)、ヘモグロビンの酸素結合力が高まる。また低体温は血液粘稠度を上昇させる。血液希釈は粘稠度を下げ、末梢血管抵抗を低下させる方向に働く。小児は体重あたりの代謝量・酸素消費量が成人より高いため、体重(あるいは体表面積)あたりの適正灌流量を多めに設定する。以上より、低体温で血中酸素溶解度が低下するという記述(選択肢3)は誤りである。
選択肢別解説
正しい。小児は基礎代謝量と酸素消費量(VO2)が体重あたりで成人より高いため、体重(または体表面積)あたりの適正灌流量は成人より多めに設定するのが原則である。臓器灌流・酸素供給を十分に確保する目的による。
正しい。血液希釈でヘマトクリットが下がると血液粘稠度が低下し、末梢血管抵抗(SVR)は低下する方向に働く。体外循環中の充填液による希釈は灌流圧の低下や組織血流の維持に寄与する。
誤り。低体温では気体の溶解度が増す(ヘンリーの法則に基づく)ため、血中の酸素溶解度は低下ではなく増加する。したがって記述は不正確であり、この選択肢が誤り。
正しい。低体温は酸素解離曲線を左方移動させ、ヘモグロビンの酸素親和性を高める(P50低下)。その結果、同一の酸素分圧でもヘモグロビンに結合する酸素が増えやすくなる。
正しい。温度低下に伴い血液粘稠度は上昇し、微小循環での流動性が低下しやすい。体外循環中の低体温管理では、この粘稠度上昇による臓器血流低下に留意する必要がある。
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解説
本問はJIS T 0601(=IEC 60601 系列:医用電気機器)に個別規格が用意されているかを問うのが趣旨である。JIS T 0601-2-xx は機器ごとの個別要求事項を定めており、輸液ポンプ(JIS T 0601-2-24)、電気メス(高周波外科用機器:JIS T 0601-2-2)、心電計(JIS T 0601-2-25)、観血式血圧計(JIS T 0601-2-34)はいずれも対象である。一方、植込み型心臓ペースメーカは医用電気機器(60601 系)ではなく、能動埋込み医療機器として ISO 14708 系(国内ではJIS T 14708-2 など)で規定されるため、JIS T 0601 系には含まれない。よって、JIS T 0601 で規定されていないものとして植込み型心臓ペースメーカを選ぶのが適切である。
選択肢別解説
誤り。輸液ポンプは JIS T 0601-2-24(医用電気機器−第2-24部:輸液ポンプ及び輸液コントローラに関する個別要求事項)で規定されている。従って「JISで規定されていない」には当たらない。
誤り。電気メス(高周波外科用機器)は JIS T 0601-2-2 で規定されている。したがって JIS T 0601 系に個別規格が存在する。
正しい。植込み型心臓ペースメーカは医用電気機器(JIS T 0601 系)の対象外で、能動埋込み医療機器として ISO 14708 系(国内規格では JIS T 14708-2 など)で規定される。よって JIS T 0601 系には規定がないため、本問の趣旨(JIS T 0601 で規定されない機器)に合致する。
誤り。心電計は JIS T 0601-2-25(心電計に関する個別要求事項)により規定されている。
誤り。観血式血圧計(観血式血圧測定装置)は JIS T 0601-2-34 で規定されている。したがって JIS T 0601 系に個別規格がある。
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解説
標準的な血液透析回路の流れは、患者→動脈側ドリップチャンバ→血液ポンプ→ダイアライザ→静脈側ドリップチャンバ→患者である。生理食塩液ラインは回路プライミング、回路洗浄、緊急補液、返血で血液ポンプの吸引圧を利用できるよう、ポンプ上流(動脈側)に設置するのが標準であり、下流設置は不適切。抗凝固薬(ヘパリン等)は陰圧の影響を受けにくく安定投与できるポンプ下流の陽圧部(ポンプとダイアライザの間)に設置する。ダイアライザは血液と透析液を向流接続として濃度勾配を大きく保ち、物質除去効率を高める。静脈圧は静脈側ドリップチャンバから圧モニタラインを取り、戻り側の閉塞や凝血を監視する。空気塞栓防止のため、気泡検知器は静脈側ドリップチャンバ下流(患者直前)に配置する。従って、誤りは生理食塩液ラインを血液ポンプ下流に置く記載である。
選択肢別解説
誤り。生理食塩液ラインは血液ポンプ上流(動脈側)に設置するのが標準。こうすることでポンプの吸引圧で確実に生食を引き込み、プライミング・回路洗浄・返血・緊急補液を安全に行える。下流側設置では吸引が効かず操作性や安全性が低下しうる。
正しい。抗凝固薬注入ラインは血液ポンプ下流の陽圧部(ポンプとダイアライザの間)に設置する。陰圧域(ポンプ上流)に置くと脱血不良時に不随意に吸引され投与量が不安定になる懸念がある。陽圧部での注入は安定投与とダイアライザ流入前での混和に有利。
正しい。ダイアライザ内は血液と透析液を向流(平行で反対方向)にすることで、中空糸長手方向の濃度勾配を全長で大きく保てるため、溶質除去効率が最大化される。
正しい。静脈圧監視は静脈側ドリップチャンバから圧ラインを取り、戻り側の閉塞、回路内凝血、血液濃縮などを早期に検出する。一般的にチャンバ上部から圧を導く。
正しい。気泡検知器は静脈側ドリップチャンバで捕捉しきれなかった微小気泡を患者送血前に検出するため、静脈側ドリップチャンバの下流(患者側)に設置する。空気塞栓予防の要となる配置である。
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解説
気管吸引は、分泌物貯留による気道閉塞や換気不良が疑われるときに必要に応じて実施する。人工呼吸器装着中は、吸引前後の換気量や気道内圧の変化が効果判定の実用的指標となる。操作は短時間で行い、1回の吸引で長時間の陰圧をかけないことで低酸素血症、粘膜損傷、徐脈などの合併症を予防する。重篤な低酸素血症は禁忌ではなく、分泌物閉塞が疑われる場合は吸引が治療となり得るため、必要性を評価しプレオキシジェネーション等の対策を講じて慎重に実施する。感染対策としては、開放式吸引では滅菌操作(滅菌手袋)が原則だが、閉鎖式吸引では専用カテーテルを用いるため未滅菌の清潔手袋で対応可能である。
選択肢別解説
誤り。気管吸引は時間を決めたルーチン実施ではなく、分泌物貯留や気道閉塞の所見(聴診でのラ音、気道内圧上昇、換気量低下、SpO2低下、咳嗽など)に応じて必要時に行う。定時実施は合併症(低酸素血症、粘膜損傷)のリスクを高め不適切。
正しい。人工呼吸器装着中は吸引により気道抵抗が低下し、従量式換気では最高気道内圧の低下、従圧式換気では換気量(Vt)の増加などがみられる。したがって換気量や気道内圧は効果判定の有用な指標となる。
正しい。1回の吸引操作は短時間(おおむね10〜15秒以内)で行い、長時間連続して陰圧をかけない。長引く吸引は低酸素血症、粘膜損傷、迷走神経反射による徐脈などを招くため、10秒を超える連続吸引は避けるのが原則。
誤り。重篤な低酸素血症は吸引で悪化し得るが、分泌物閉塞が原因であれば吸引が必要であり絶対的禁忌ではない。プレオキシジェネーションや適切な準備のうえで、必要性を評価し迅速に実施する。
誤り。開放式気管吸引では滅菌手袋が推奨されるが、閉鎖式気管吸引ではシステムが閉鎖されており未滅菌の清潔手袋でよい。よって一律に『滅菌手袋を使用しなければならない』とはいえない。
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