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作業療法士国家試験
脳血管疾患
解説
全般性注意障害のある左片麻痺患者に対する動作指導では、外乱が少ない環境から開始することが適切です。注意障害がある場合、複数の方法や一連の動作を一度に指導することは困難であり、動作の誤りを修正する際にも工夫が必要です。
選択肢別解説
全般性の注意障害では、容量性の記憶障害が生じやすいため、複数の方法を指導することは適さない。
注意障害では、一連の動作のように複数の動作を一度に覚えることが困難。その場合、一連の動作は区切って指導する。
注意障害がある場合は、作業に集中できるように、余計な外乱が入りにくい環境から開始した方がよい。この選択肢が正しい。
動作の誤りを口頭指示のみで修正しようとしても、口答指示に注意が向いていなかったり、口答指示に注意を払いながら動作修正のような複数の対象へ注意を持続させることが困難。動作の誤りを修正するためには口答指示に限らず、動作が誤りなくできる動作誘導をするなど、正しい動作の習得に集中できるようにするなど、工夫してもよい。
持続性の注意障害があると、注意を一定に保つことができないため、誤りを繰り返すことが多く修正が困難である。動作の誤りを修正するには、動作手順を省略・単純化するなど、誤りが出にくい動作へ変更してもよい。
解説
この問題では、Brunnstrom法ステージ上肢Ⅲ、手指Ⅲ、下肢Ⅳの脳卒中患者における適切な治療方法を選択することが求められています。正しい選択肢は、立位時に麻痺側下肢に荷重を促すことです。
選択肢別解説
緊張性頸反射を利用する方法は、このケースには適切ではありません。緊張性頸反射は、頸部の筋緊張を利用して運動を促す方法であり、上肢や手指の機能改善には直接的な効果がありません。
立位時は麻痺側下肢に荷重を促すことが正しい治療方法です。これにより、麻痺側下肢の筋力や関節可動域の改善が期待できます。
長下肢装具使用による歩行訓練は、下肢の機能がさらに低下している患者に適用されることが多いため、このケースでは適切ではありません。
麻痺側上肢では重錘を用いた反復運動を行う方法は、筋力の向上を目的とした治療法ですが、このケースでは適切ではありません。上肢の機能改善には、より機能的な運動やタスク指向訓練が適切です。
非麻痺側上肢を拘束し麻痺側を強制的に使用させる方法は、CI療法と呼ばれますが、このケースでは適切ではありません。CI療法は手指の随意伸展が可能な患者に適用されるため、手指の機能が低下しているこのケースには不適切です。
解説
記憶障害を持つ患者への対応では、記憶の符号化や検索を助ける方法が重要です。適切な方法を用いて記憶を促進させることが求められます。
選択肢別解説
記憶する内容について、その意味を考えさせ、声に出して印象づけることは「符号化」にあたり、記憶障害のある患者にとって効果的な方法です。
バランストレーニングなどの運動は、極度の疲労を伴わなければ、身体活動を行わせながら記憶すると情報が記憶されやすいことがあるため、適切に活用すべきです。
記憶障害のある患者には、視覚的情報を利用して符号化することが効果的であるため、絵などの視覚的イメージを用いるべきです。
備忘録（メモリーノート）は記憶貯蔵の代償手段として用いられるため、活用すべきです。
記憶障害のある患者には、エラーレス学習が望ましいため、何度も失敗を経験させる方法は適切ではありません。
解説
この問題では、病態とそれに対応する治療法の組み合わせを正しく選ぶことが求められています。正しい組み合わせは遂行機能障害と自己教示法です。
選択肢別解説
半側空間無視は、患者が身体の一側の空間を無視する症状です。遮断除去法はこの症状に対する治療法ではありません。
遂行機能障害は、計画や組織化などの認知機能が低下する症状です。自己教示法は、患者が自分自身に指示を出すことで認知機能を改善する治療法であり、遂行機能障害に対する適切な治療法です。
注意障害は、患者が集中力を維持できない症状です。間隔伸張法はこの症状に対する治療法ではありません。
記憶障害は、患者が新しい情報を記憶したり、過去の情報を思い出すことが困難な症状です。視覚走査法はこの症状に対する治療法ではありません。
失語症は、言語機能の障害により、話す、理解する、読む、書く能力が低下する症状です。PQRST法は、記憶の支援方法であり、失語症に対する治療法ではありません。
解説
高次脳機能障害は、脳の特定の部位が障害されることで、認知や行動に影響が出る症状です。選択肢で挙げられた症状と脳の障害部位の組み合わせの中で正しいものは、何度も同じことを繰り返し聞く症状が側頭葉の障害によるものです。
選択肢別解説
顔の左側の髭を剃り残す症状は、半側空間無視という症状で、劣位半球の頭頂葉が障害されることが多いため、後頭葉との組み合わせは間違いです。
新しい道順を覚えられない症状は、地誌的障害と呼ばれ、海馬傍回や紡錘状回が障害されることが原因です。前頭葉との組み合わせは間違いです。
何度も同じことを繰り返し聞く症状は、側頭葉が障害されることで言葉の意味が理解できなくなるために起こります。この組み合わせは正しいです。
物事を順序立てて実行することが難しい症状は、遂行機能障害と呼ばれ、前頭葉が障害されることが原因です。後頭葉との組み合わせは間違いです。
見えていないのに見えているように振る舞う症状は、皮質盲に伴う病態失認であり、Anton症候群と呼ばれ、後頭葉が障害されることが原因です。頭頂葉との組み合わせは間違いです。
解説
この患者は嚥下自体に問題はないが、次から次へと食べ物を口に運ぶため誤嚥の危険がある。そのため、一口量を減らすよう小さいスプーンを使用させるのが適切な対応である。
選択肢別解説
摂食嚥下に問題のない患者の対面に座らせることで、誤嚥のない人の食べ方をモデルにして動作を学習させることができる。ただし、この患者は自己摂取の動作自体は可能であり、嚥下自体には問題がないため、この対応は必要ではない。
この患者は嚥下自体には問題がないと考えられるため、耳下腺マッサージの必要性は低い。この選択肢は適切ではない。
この患者は嚥下自体には問題がないと考えられるため、とろみ付けする必要性は低い。この選択肢は適切ではない。
この患者は次から次へと食べ物を口に運んでしまうため、誤嚥の危険がある。一口量を減らすよう、小さいスプーンを使用させるとよい。この選択肢が正しい対応である。
問題文には、この患者が半側空間無視を呈している記載はない。ただし、右利きで左片麻痺であることから、半側空間無視が生じた場合は左半側空間無視になることが予想される。そのため、患者の左空間に皿を置くことは有効ではない。この選択肢は適切ではない。
解説
左片麻痺患者の常時2点支持歩行では、まず非麻痺側上肢（右手）の杖を前方に出し、次に麻痺側下肢（左下肢）を杖の位置まで出し、最後に非麻痺側下肢（右下肢）を麻痺側下肢（左下肢）の位置まで出す。この手順に従っている選択肢は4番です。
選択肢別解説
選択肢1は間違いです。左片麻痺患者の場合、まず非麻痺側上肢（右手）の杖を前方に出す必要があります。
選択肢2は間違いです。左片麻痺患者の場合、まず非麻痺側上肢（右手）の杖を前方に出す必要があります。
選択肢3は間違いです。左片麻痺患者の場合、まず非麻痺側上肢（右手）の杖を前方に出す必要があります。
選択肢4は正しいです。左片麻痺患者の常時2点支持歩行では、まず非麻痺側上肢（右手）の杖を前方に出し、次に麻痺側下肢（左下肢）を杖の位置まで出し、最後に非麻痺側下肢（右下肢）を麻痺側下肢（左下肢）の位置まで出す。
選択肢5は間違いです。左片麻痺患者の場合、まず非麻痺側上肢（右手）の杖を前方に出し、次に麻痺側下肢（左下肢）を杖の位置まで出す必要があります。
解説
この患者は復職を希望しており、病前は電車で通勤していたため、公共交通機関の利用について優先的に評価することが適切である。
選択肢別解説
病前から家事は妻が担っていたため、買い物の評価を優先する必要性は低い。
患者は復職を希望しており、病前は電車で通勤していた。そのため、公共交通機関の利用について優先的に評価することが適切である。
病前から家事は妻が担っていたため、食事の用意の評価を優先する必要性は低い。
患者は職場で事務仕事を行っていたため、火の始末が必要な業務とは考えにくい。評価を優先する必要性は低い。
病前から家事は妻が担っていたことがわかり、事務仕事であるため、ベッドメイキングは仕事上も必要ないと思われる。評価を優先する必要性は低い。
解説
この問題では、高齢の介護者が疲労している状況に対して、訪問作業療法士がどのような対応をすべきかを問うています。妻の気持ちを受容し、状況を確認し、専門家に相談し、解消法を選択する手順が考えられます。
選択肢別解説
妻は介護のつらさと疲労を訴えていますが、受診すべき病的状態かどうかは問題文からはわかりません。まずは他のチームメンバーに報告して状況を確認するべきです。
入所施設の空き情報を伝える前に、まずはケアマネージャーや他の支援者と情報を共有し、介護負担軽減のための手段を検討するべきです。
問題文には患者が妻に甘えているとの情報はなく、まずは状況を確認し、その後に対処するべきです。
訪問介護事業所の利用開始にはケアマネージャーが作成するケアプランの変更手続きが必要です。妻の状況を他職種と確認し、相談したうえで利用すべきサービスを選択するべきです。
ケアマネージャーは患者本人と家族の諸問題を把握する役割があります。妻の状況を報告することで、適切な支援が受けられるようになります。正しい対応です。
解説
就労移行支援は障害者総合支援法に基づく就労支援サービスで、一般企業への就職を希望する者に対し、就労に必要な知識や能力の向上のために必要な訓練、求職活動に関する支援などを行うものである。利用期間は原則2年以内に制限される。
選択肢別解説
就労移行支援の利用期間は原則2年以内に制限される。完全に課題がなくなるまで続けることは困難であり、患者の技能と就労条件をすり合わせて就労に備えるように支援する。
就労移行支援では、就職後における職場への定着のために必要な相談などの支援も行うため、雇用されたら支援が終了となるわけではない。
正しい選択肢。就労移行支援では、生産活動や職場体験などの活動の機会の提供を行い、実際の業務内容に則した場面で職業評価を行う。
就労移行支援では、求職活動に関する支援や、その適性に応じた職場の開拓を行うが、雇用条件通りの就業を目指すものではない。作業療法士は産業医やカウンセラーとも相談し、雇用条件を患者の能力に見合うように調整し、就職に繋げられるように支援する。
この患者は、右片麻痺の程度が上下肢いずれもBrunnstrom法ステージでⅤと軽度であり、高次脳機能障害もMMSE24点と軽度である。通勤距離や経路にもよるが、付き添いなしでも通勤できる可能性もあるため、付き添いを前提とする必要はない。
解説
Brunnstrom法ステージは、脳卒中患者の運動機能回復を評価するための方法で、上肢、手指、下肢に分けてステージが設定されている。各ステージでは、特定の随意運動が可能になる。
選択肢別解説
上肢Ⅱは痙縮の発現期であり、肘関節90°屈曲位での前腕回内・回外は上肢Ⅳで可能となるため、この選択肢は正しくない。
上肢Ⅲは痙縮が最強となるステージで、腕の側方水平位挙上は上肢Ⅴで可能となるため、この選択肢は正しくない。
手指Ⅳでは横つまみが可能であるが、手指集団伸展や様々な握りは手指Ⅴで可能となるため、この選択肢は正しくない。
下肢Ⅴでは立位で股関節を伸展したまま、膝関節の屈曲が可能であり、立位で患側足部を少し前方に出し、膝関節を伸展したまま、足関節の背屈が可能であるため、この選択肢は正しい。
下肢Ⅵでは立位で股関節の外転が可能であり、座位で下腿の内旋、外旋が可能であるが、立位で股関節伸展位での膝関節屈曲は下肢Ⅴで可能となるため、この選択肢は正しくない。
解説
小脳の機能不全による協調運動障害には、大文字症、企図振戦、運動分解、時間測定障害、協調収縮不能などが含まれます。これらは、運動の制御や調整に関わる小脳の障害によって引き起こされる症状です。
選択肢別解説
大文字症は正しい選択肢で、協調運動障害のある患者に書字をさせた際、徐々に文字が大きくなる現象です。これは、小脳の障害によって筆圧や筆跡の調整がうまくいかなくなるためです。
企図振戦も正しい選択肢で、目標に近づくにつれて振戦が激しくなり、四肢の描く軌跡が大きくなる現象です。これは、小脳の障害によって運動の精度や速度の調整がうまくいかなくなるためです。
運動分解は誤った選択肢で、複合的な関節運動が同時に行えず、個々の関節運動に分解してしまう現象です。しかし、拮抗する運動の切り替えが円滑に行えないのは、反復拮抗運動障害であり、運動分解とは異なります。
時間測定障害は正しい選択肢で、運動の開始や停止が正常、あるいは健側よりも時間的に遅れる現象です。これは、小脳の障害によって運動のタイミングや持続時間の調整がうまくいかなくなるためです。
協調収縮不能は正しい選択肢で、一連の動作で、運動の順番や滑らかさが障害される現象です。これは、運動分解や測定障害などの複数の障害が複合して生じると考えられています。
