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理学療法士国家試験
神経・筋系の障害と臨床医学
解説
神経原性ショックは、脊髄損傷や脳幹部損傷によって交感神経系が遮断されることで起こる。その結果、末梢血管が拡張し、静脈還流量が減少し、低血圧が生じる。
選択肢別解説
神経原性ショックでは、交感神経は遮断されるため、この選択肢は正しくありません。
神経原性ショックでは、交感神経系が遮断されているため、副交感神経系が優位となり、結果的に徐脈を呈する。この選択肢が正しいです。
神経原性ショックでは、交感神経系が遮断されているため、心拍出量は減少する。心拍出量が増加するのは、感染性ショックや循環血液量減少性ショックであるため、この選択肢は正しくありません。
神経原性ショックでは、中心静脈圧が低下する。中心静脈圧が上昇するのは、心原性ショックや心外閉塞・拘束性ショックであるため、この選択肢は正しくありません。
神経原性ショックでは、皮膚温が上昇し、全体に乾燥する。皮膚温の低下は、循環血液量減少性ショックで生じるため、この選択肢は正しくありません。
解説
ASIAの評価法では、脊髄の髄節ごとにkey muscleが定められており、それぞれの髄節の機能を評価するために用いられます。この問題では、正しい髄節とkey muscleの組合せを選ぶ必要があります。
選択肢別解説
C6のkey muscleは長・短橈側手根伸筋であり、上腕二頭筋はC5のkey muscleです。従って、この選択肢は間違いです。
C8のkey muscleは中指深指屈筋であり、上腕三頭筋はC7のkey muscleです。従って、この選択肢は間違いです。
T1のkey muscleは小指外転筋であり、この選択肢は正しいです。
L1にはASIAのkey muscleは存在しません。大腿四頭筋はL3のkey muscleです。従って、この選択肢は間違いです。
L5のkey muscleは長母趾伸筋であり、前脛骨筋はL4のkey muscleです。従って、この選択肢は間違いです。
解説
絞扼性神経障害は、特定の部位で神経が圧迫されることによって生じる症状であり、障害部位によって症状が異なります。この問題では、それぞれの部位での絞扼性神経障害と症候の組合せについて問われています。
選択肢別解説
手根管での絞扼性神経障害（手根管症候群）は、正中神経が障害されることで母指球筋の萎縮や対立障害、つまみ動作障害、示指・中指のしびれなどが生じます。下垂手は橈骨神経高位麻痺によって生じるため、この選択肢は正しくありません。
足根管での絞扼性神経障害（足根管症候群）は、脛骨神経が障害されることで足底部から足趾にかけての放散痛や足根管部痛が生じます。足背の異常感覚は腓骨神経絞扼障害によって生じるため、この選択肢は正しくありません。
梨状筋での絞扼性神経障害（梨状筋症候群）は、坐骨神経が障害されることで坐骨神経支配領域（大腿・下腿後面、下腿外側）の疼痛・知覚異常が生じます。下腿内側の感覚障害はHunter管（内転筋管）症候群によって生じるため、この選択肢は正しくありません。
肘部管での絞扼性神経障害（肘部管症候群）は、尺骨神経が障害されることで鷲手が生じ、Froment徴候陽性となります。涙滴徴候（teardrop sign）は正中神経低位麻痺によって生じるため、この選択肢は正しくありません。
腓骨頭での絞扼性神経障害（腓骨神経絞扼障害）は、腓骨神経が障害されることで下垂足や足背と第5趾以外の足趾背側にかけての感覚障害が生じます。この選択肢は正しい組合せです。
解説
この問題では、脳血管障害に対して行われる検査の中で誤っている選択肢を選ぶことが求められています。正しい選択肢は3で、陳旧性梗塞の検索にMRIの拡散強調像が用いられるという記述が誤りです。
選択肢別解説
選択肢1は正しいです。頸部MRAは、血流のスピンを画像化する検査法で、アテローム性動脈硬化による頸動脈の閉塞や狭窄を非侵襲的に検査できます。類似した検査に、頸動脈超音波検査がありますが、これは、反射ビームから直接血管壁の状態を検査する方法です。
選択肢2は正しいです。出血病変の検索には、CT画像のほか、MRIのT2*（スター）強調像が用いられます。T2*強調像は、CTでは描出困難な微小脳出血の検出に有用です。
選択肢3が誤りです。陳旧性梗塞の検索には、MRIのFLAIR画像などを用います。FLAIR画像では、陳旧性の梗塞巣は低吸収域となります。拡散強調像は、解像度は低いものの、発症1時間後から脳梗塞を検出できます。
選択肢4は正しいです。脳塞栓における心原性脳梗塞では、原因検索に24時間Holter心電図が用いられます。これにより、新たに発作性心房細動が検出されることもあります。
選択肢5は正しいです。脳動脈瘤の検索には、脳血管撮影（MRA）が用いられます。これは、MRIを用いた血管描出法で、信号強度が血流速度に依存します。穿通枝などの細い動脈は描出されにくいため、主に主幹動脈の評価に有用です。
解説
Parkinson病は、自律神経障害や運動障害、睡眠障害など様々な症状が見られる疾患です。運動失調はParkinson病では一般的には見られない症状で、オリーブ橋小脳萎縮症など他の疾患が疑われます。
選択肢別解説
便秘はParkinson病で見られる自律神経障害の一つです。脂漏性顔貌、起立性低血圧、神経因性膀胱なども自律神経障害の症状として見られます。
運動失調はParkinson病では一般的には見られない症状です。運動失調が見られる場合、オリーブ橋小脳萎縮症など他の疾患が疑われます。
動作緩慢はParkinson病の典型的な症状で、無動や動作が遅くなる様子が見られます。
静止時振戦はParkinson病の特徴的な症状で、5 Hz前後の振戦が見られます。
レム睡眠行動障害は、夢内容の行動化が見られる症状で、寝言や上下肢の動き、攻撃的・暴力的な行動などが生じます。原因不明の特発性と、他疾患を背景とする症候性に大別されますが、症候性の原因としては、Parkinson病やLewy小体型認知症などが多い。
解説
下肢の末梢神経伝導検査で複数の神経に運動神経伝導速度低下を認めた場合、最も考えられる疾患はGuillain-Barré症候群です。これは自己免疫機序により末梢神経の脱髄が生じる疾患で、末梢神経伝導検査では2神経以上の伝導速度の低下や誘発筋電図の振幅低下がみられることが多いです。
選択肢別解説
多発性筋炎は筋細胞の壊死による筋力低下と関節痛などを伴う膠原病の一種ですが、運動神経伝導速度の遅延は認められません。
視神経脊髄炎は重症の視神経炎と横断性脊髄炎が特徴ですが、下肢の末梢神経伝導速度の遅延は認められません。
閉塞性動脈硬化症は腹部大動脈とその主要分枝や四肢の主要動脈が動脈硬化のために狭窄・閉塞し、四肢に慢性循環障害をきたす疾患ですが、運動神経伝導速度は通常正常です。
筋萎縮性側索硬化症は一側上肢の筋力低下と筋萎縮で始まり、対側にも拡大する疾患です。線維束攣縮が特徴的で、筋萎縮が進行すると球麻痺や呼吸筋麻痺を生じますが、末梢神経伝導検査では通常運動神経伝導速度は正常です。
Guillain-Barré症候群は自己免疫機序により末梢神経の脱髄が生じる疾患で、末梢神経伝導検査では2神経以上の伝導速度の低下や誘発筋電図の振幅低下がみられることが多いため、この症状が認められる場合はGuillain-Barré症候群が最も考えられます。
解説
ASIAの評価法は、脊髄損傷の程度を評価するための方法であり、脊髄の髄節とその感覚支配領域検査ポイントを組み合わせて評価します。この問題では、正しい組み合わせを選ぶことが求められています。
選択肢別解説
C5のkey sensory pointは前肘窩外側であり、鎖骨上窩ではありません。鎖骨上窩はC3のkey sensory pointです。
T7のkey sensory pointは第7肋間部であり、臍ではありません。臍はT10のkey sensory pointです。
T12のkey sensory pointは鼠径靱帯中央であり、正しい組み合わせです。
L5のkey sensory pointは第3中足趾節関節背側であり、足関節内果ではありません。足関節内果はL4のkey sensory pointです。
S4のkey sensory pointは肛門周囲であり、膝窩ではありません。膝窩はS2のkey sensory pointです。
解説
重症筋無力症は骨格筋の易疲労性や脱力を主症状とし、症状の日内変動や寛解と増悪を繰り返す病気です。胸腺の異常を伴うことが多く、検査所見では血中アセチルコリン受容体抗体が陽性となることが特徴です。
選択肢別解説
選択肢1は正しいです。重症筋無力症は、悪性胸腺腫などの胸腺の異常を伴うことが多いです。悪性胸腺腫の合併例は予後不良であることが知られています。
選択肢2は間違いです。重症筋無力症の有病率は11.8人/10万人であり、Parkinson病の有病率は100～150人/10万人とされているため、重症筋無力症の患者数はParkinson病より少ないです。
選択肢3は間違いです。テンシロン試験は、塩酸エドロホニウムを静脈注射し、眼や全身の症状が改善されるかどうかをみるものであり、症状が悪化することはありません。劇的な改善が得られた場合、重症筋無力症と診断されます。
選択肢4は間違いです。重症筋無力症では、筋炎や心筋炎を合併しない場合、血清クレアチンキナーゼの上昇はみられません。血中アセチルコリン受容体抗体が陽性となることが特徴的な検査所見です。
選択肢5は間違いです。重症筋無力症の誘発筋電図では、低頻度の連続刺激で振幅の漸減（waning現象）を認めるのが特徴です。振幅の漸増ではありません。
解説
脊髄ショック期は、脊髄損傷後に発生する一時的な症状で、損傷部位以下の神経機能が消失する。この期間は数時間から数週間続くことがあり、その後徐々に回復していく。
選択肢別解説
温痛覚解離は脊髄ショック期ではなく、脊髄内腫瘍や脊髄空洞症で見られる症状である。
痙性四肢麻痺は脊髄ショック期ではなく、脊髄ショック期を経た後に損傷髄節以下で見られる症状である。
肛門括約筋反射消失は脊髄ショック期の徴候であり、損傷髄節以下の反射が消失するために起こる。経過とともに回復することがある。
深部腱反射亢進は脊髄ショック期ではなく、脊髄ショック期を経た後に損傷髄節以下で見られる症状である。
排尿反射亢進は脊髄ショック期ではなく、脊髄ショック期では排尿反射が消失し、尿閉や尿失禁となる。
解説
脊髄損傷の機能残存レベルは、損傷部位によって可能な動作が異なります。この問題では、機能残存レベルと可能な動作の組合せを正しく判断することが求められています。
選択肢別解説
C4レベルでは頸部、肩甲骨の運動が可能ですが、万能カフを使用しても食事は困難です。万能カフを用いた食事はC5レベルから可能となります。
C5レベルでは肩関節の屈曲、外転、伸展、肘関節の屈曲などが可能ですが、前方移乗（車イスとベット間）はC6レベルから可能となります。
C6レベルでは手関節の背屈が可能となり、テノデーシスアクションを用いた把持動作が可能ですが、橈側－手掌握りはC8レベルから可能となります。
C7レベルでは、側臥位でのズボン着脱なども可能となり、更衣が可能です。この選択肢が正しい組合せです。
C8レベルでは手指屈筋・伸筋が機能しますが、ADLは車椅子自立レベルであり、長下肢装具での歩行はTh12レベルから可能となります。
解説
Guillain-Barré症候群は神経伝導検査の結果に基づいて脱髄型と軸索型に分類される。主な原因はウイルス感染であり、予後は良好で歩行障害が残存することは少ない。
選択肢別解説
Guillain-Barré症候群の再発率は2～5％程度であり、50％以上で再発するというのは誤りです。
正解。Guillain-Barré症候群は神経伝導検査の結果に基づいて脱髄型と軸索型に分類される。欧米では脱髄型が多く、アジアでは軸索型が多い。
Guillain-Barré症候群の主な原因はウイルス感染であり、アルコール多飲が原因であるというのは誤りです。
Guillain-Barré症候群では治療にビタミンBやビタミンE製剤を用いることがあるが、ビタミンB1欠乏によって起こるのは脚気やWernicke脳症である。
Guillain-Barré症候群は予後良好で、歩行障害が残存することは少ない。基本的には発症4～6か月以内に85％の患者が満足のいく回復を示す。歩行可能まで回復する症例が25％以下であるというのは誤りです。
解説
Duchenne型筋ジストロフィーは神経筋疾患であり、筋力が低下するため、呼吸障害が生じることがある。この障害では、動脈血二酸化炭素分圧が上昇し、酸素分圧が低下する。
選択肢別解説
選択肢1は間違いです。Duchenne型筋ジストロフィーでは筋力が低下するため、咳嗽力も低下します。
選択肢2は間違いです。Duchenne型筋ジストロフィーの呼吸障害には口すぼめ呼吸は有効ではなく、慢性閉塞性肺疾患に有効です。
選択肢3は間違いです。Duchenne型筋ジストロフィーでみられることのある側弯症は、胸郭変形を生じ、肺活量減少につながり、呼吸機能に影響します。
選択肢4は正しいです。Duchenne型筋ジストロフィーにおける呼吸障害では、動脈血二酸化炭素分圧が上昇し、酸素分圧が低下する。
選択肢5は間違いです。Duchenne型筋ジストロフィーの呼吸不全は平均20歳前後に生じることが多く、5歳以下では筋力低下が生じます。
解説
脳卒中後の肩手症候群は、脳卒中患者において肩や手に痛みや機能障害が生じる症状で、複合性局所疼痛症候群（CRPS）typeⅠに分類されます。
選択肢別解説
選択肢1は間違いです。肩手症候群は、運動麻痺の重症例に多く見られる症状です。
選択肢2は間違いです。肩手症候群の発症率に性別差は明確には報告されていません。
選択肢3は間違いです。肩手症候群は、脳卒中発症後の早期から生じることがあります。
選択肢4は間違いです。肩手症候群の発症頻度は、文献によって異なりますが、一般的には20％程度とされています。
選択肢5は正しいです。脳卒中後の肩手症候群は、複合性局所疼痛症候群（CRPS）typeⅠに分類されます。CRPS typeⅠは、特定の神経損傷が明確でない状態で、反射性交感神経ジストロフィー（RSD）や肩手症候群が含まれます。CRPS typeⅡは神経損傷と関連するものです。
解説
Parkinson病は、神経変性疾患の一つであり、運動機能の障害が主な症状です。孤発性症例が家族性症例より多いことが正しいです。
選択肢別解説
喫煙者に多いというのは誤りです。実際には、喫煙率とParkinson病の発症率には負の相関があるとされています。
再発と寛解を繰り返すというのは誤りです。Parkinson病は比較的緩徐に進行する疾患であり、再発と寛解を繰り返す疾患ではありません。再発と寛解を繰り返す疾患の例としては、多発性硬化症が挙げられます。
孤発性症例が家族性症例より多いというのは正しいです。Parkinson病は孤発性症例が約90％、家族性症例が約10～15％であるとされています。
30～40歳代での発症が最多であるというのは誤りです。Parkinson病の発症は50～60歳代での発症が最多であるとされています。
我が国の有病率はAlzheimer病より多いというのは誤りです。日本における有病率は、Parkinson病よりもAlzheimer病が多いとされています。
解説
神経麻痺は、神経が損傷されることで筋力低下や筋萎縮などの症状が現れる。正しい神経麻痺と症状の組み合わせは前骨間神経麻痺と涙滴徴候である。
選択肢別解説
腋窩神経麻痺は三角筋や小円筋を支配するため、筋力低下や筋萎縮が見られる。下垂指は橈骨神経麻痺で見られるため、この組み合わせは正しくない。
肩甲上神経麻痺は棘上筋や棘下筋を支配するため、肩関節運動痛や脱力、筋萎縮が見られる。Phalen徴候は正中神経の障害で見られるため、この組み合わせは正しくない。
前骨間神経麻痺は長母指屈筋、示指深指屈筋、方形回内筋を支配するため、麻痺により涙滴徴候（母指と示指で正円を作ろうとしても涙滴型となる）が見られる。この組み合わせは正しい。
大腿神経麻痺は腸骨筋、縫工筋、大腿四頭筋、恥骨筋、膝関節筋などを支配するため、麻痺により膝関節の伸展が障害される。下垂足は腓骨神経麻痺で見られるため、この組み合わせは正しくない。
副神経麻痺は胸鎖乳突筋や僧帽筋を支配するため、麻痺により筋力低下と筋萎縮が見られる。翼状肩甲は長胸神経麻痺で見られるため、この組み合わせは正しくない。